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鄭州市社會基本醫療保險參保人員就醫須知
2012-09-02  |   49202  |          

一、 門診就醫流程及IC卡的使用(yong)

1.參保人(ren)員持醫(yi)保卡到定點醫(yi)療機(ji)構掛號就診。

2.參保(bao)人(ren)(ren)員到相(xiang)關(guan)科(ke)室就(jiu)診(zhen),持醫師開(kai)具(ju)的處方或檢查治療單到藥房(fang)或相(xiang)關(guan)科(ke)室劃價(jia)后(hou)(hou),到醫保(bao)專用窗(chuang)口進行刷卡記賬(zhang)(zhang)。刷卡時(shi)系統可(ke)顯示該參保(bao)人(ren)(ren)員個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)(hu)狀態,屬正(zheng)(zheng)常(chang)情況的,刷卡后(hou)(hou)自動記賬(zhang)(zhang)并(bing)相(xiang)應沖減(jian)個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)(hu)余額,同時(shi)打(da)印出專用數據(清單);個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)(hu)金(jin)額不足的,由個(ge)人(ren)(ren)現金(jin)支付,醫院開(kai)具(ju)正(zheng)(zheng)規發票(piao)。

3.參保人員持繳(jiao)費單據和處方或檢查治療(liao)單到藥(yao)房取藥(yao)或到相關科(ke)室進行檢查治療(liao)。

二(er)、定點(dian)零售藥店購物(wu)流程(cheng)

參保人(ren)(ren)(ren)員(yuan)到(dao)定點(dian)零(ling)售藥(yao)店(dian)購(gou)藥(yao),藥(yao)店(dian)工(gong)作人(ren)(ren)(ren)員(yuan)應首(shou)先查驗人(ren)(ren)(ren)、證、卡是否(fou)相(xiang)符。相(xiang)符的(de),到(dao)收款處刷卡記賬(zhang)(zhang),個人(ren)(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶金(jin)額不足的(de),以現金(jin)支付。定點(dian)零(ling)售藥(yao)店(dian)將有關購(gou)藥(yao)明細錄入(ru)微(wei)機管(guan)理系統,同時打印清單(dan)、開具(ju)有效(xiao)(xiao)票據(ju)。參保人(ren)(ren)(ren)員(yuan)憑清單(dan)或有效(xiao)(xiao)票據(ju)取藥(yao)。

三、如何辦理入院、出院手續

因病需要住(zhu)院(yuan)(yuan)治(zhi)療(liao)的,參保(bao)(bao)人(ren)應(ying)攜帶本人(ren)醫(yi)保(bao)(bao)卡(ka)、住(zhu)院(yuan)(yuan)證、并填寫(xie)《住(zhu)院(yuan)(yuan)申請表》,到住(zhu)院(yuan)(yuan)繳費(fei)處審(shen)核、繳納(na)住(zhu)院(yuan)(yuan)押金(jin)、辦(ban)理住(zhu)院(yuan)(yuan)手續,并將醫(yi)保(bao)(bao)卡(ka)交至(zhi)醫(yi)院(yuan)(yuan)。出院(yuan)(yuan)時(shi)參保(bao)(bao)人(ren)只(zhi)需向醫(yi)院(yuan)(yuan)繳納(na)應(ying)由(you)(you)個人(ren)承擔的醫(yi)療(liao)費(fei),按規定(ding)應(ying)予(yu)報(bao)銷的費(fei)用由(you)(you)市(shi)醫(yi)保(bao)(bao)中(zhong)心直接(jie)與定(ding)點醫(yi)院(yuan)(yuan)結算。醫(yi)院(yuan)(yuan)在審(shen)核過程中(zhong)發現醫(yi)保(bao)(bao)卡(ka)與本人(ren)不(bu)符(fu)的有權扣(kou)留醫(yi)保(bao)(bao)卡(ka)。

四、參(can)保(bao)人的住院知(zhi)情同意權

1.住院期間醫院將按基(ji)本(ben)醫療保險(xian)《三個目錄》的(de)有關(guan)(guan)規(gui)定對參保人進行合理診(zhen)治。向參保人詳細解釋基(ji)本(ben)醫療保險(xian)報(bao)銷比例的(de)相關(guan)(guan)規(gui)定,提(ti)供每日(ri)清單并(bing)(bing)征得參保人簽(qian)字(zi)認可(ke)(ke);醫院為參保人使用(yong)全部(bu)(丙類(lei)(lei))或部(bu)分(乙類(lei)(lei))自費的(de)藥品及相關(guan)(guan)檢(jian)查(cha)時,應向參保人或其家屬(shu)說明(ming)情況,征得同(tong)意并(bing)(bing)簽(qian)字(zi)后(hou)方可(ke)(ke)使用(yong);床位費超過25/日應向(xiang)參(can)保人告知超出部分(fen)自費。危急重癥患者無自理能(neng)力不能(neng)簽(qian)字、家屬不在場的情(qing)況下醫院根(gen)據病情(qing)需要可以自行決定使(shi)用搶救藥品和采取(qu)相關搶救措施,搶救結(jie)束(shu)后及時(shi)補簽(qian)。

2.醫(yi)(yi)院可(ke)以為達到(dao)出院標準的(de)參(can)保(bao)人辦理出院手續,無(wu)故(gu)拖延住院時間所增加的(de)醫(yi)(yi)療費統籌基金不(bu)予支付。

3.參保(bao)人(ren)達到出(chu)院(yuan)標準拒絕出(chu)院(yuan)的,醫(yi)(yi)院(yuan)可(ke)自通知(zhi)之(zhi)日起停止醫(yi)(yi)保(bao)記賬(zhang),發生相關費用(yong)由參保(bao)人(ren)員全額負擔。

五、如何辦(ban)理醫療保險卡(ka)掛(gua)失(shi)、補辦(ban)手續(xu)

《鄭州市社會保障卡》遺失后,應及時攜帶本人身份證原件、復印件及一寸近期免冠彩照1張到鄭(zheng)州(zhou)市社會保險局辦理(li)(li)掛失、補(bu)辦事宜(yi)。凡因(yin)未及時(shi)辦理(li)(li)相關手續造成的損(sun)失,由本(ben)人自行承擔。咨詢電話: 12333

六、診療(liao)項目和醫療(liao)服務設施管理有哪(na)些規定

基本醫療保險住院床位費最高支付標準為25元(yuan)/日,實(shi)際床位(wei)費(fei)低于(yu)最高(gao)支付標準的(de),據實(shi)結(jie)算;高(gao)于(yu)最高(gao)支付標準的(de),超(chao)出部(bu)分由參(can)保(bao)人(ren)自費(fei)。參(can)保(bao)人(ren)發生的(de)符合(he)鄭州市基本醫療保(bao)險有關規(gui)定的(de)特殊醫用(yong)材(cai)料費(fei),由參(can)保(bao)人(ren)按規(gui)定首付20%,剩余部(bu)分由(you)基本醫療保險(xian)按(an)規(gui)定比(bi)例(li)予以支付。

七、轉(zhuan)診(zhen)、急診(zhen)、外地就醫的(de)相(xiang)關規(gui)定

1.外地轉診的條件:

⑴經三類定(ding)點醫療機構或(huo)二類專科定(ding)點醫療機構檢(jian)查、會診,仍不能(neng)確診或(huo)不能(neng)控(kong)制(zhi)病情發展(zhan)的疑難病癥的;

⑵定點醫療機構不具備診治(zhi)、搶救危重病癥患(huan)者條件的;

⑶定(ding)點醫療(liao)機構缺(que)少必要(yao)的檢查、治療(liao)項目(mu)和醫療(liao)服務設施的。

2.參(can)保(bao)人在定點(dian)醫療機構急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)治(zhi)療后不需要住(zhu)院的(de)(de),其(qi)(qi)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)費用(yong)由個人承擔(dan);經急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)治(zhi)療后當天入(ru)院治(zhi)療的(de)(de),其(qi)(qi)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)費用(yong)可并(bing)入(ru)住(zhu)院費用(yong)結算;平診(zhen)(zhen)費用(yong)不可并(bing)入(ru)住(zhu)院費用(yong)。經急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)搶救(jiu)無(wu)效死亡的(de)(de),其(qi)(qi)符合基(ji)本醫療保(bao)險的(de)(de)急(ji)(ji)診(zhen)(zhen)費用(yong)科納入(ru)統籌基(ji)金支付(fu)。

3.參(can)保(bao)人在非定(ding)點醫療(liao)(liao)(liao)(liao)機構(gou)(或外地醫療(liao)(liao)(liao)(liao)機構(gou))急診住院(yuan)的(de),應當在住院(yuan)一周內(nei)告知醫療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險經辦機構(gou),醫療(liao)(liao)(liao)(liao)費(fei)用的(de)支(zhi)付標準按有(you)關規定(ding)執行(xing)。在非定(ding)點醫療(liao)(liao)(liao)(liao)機構(gou)(或外地醫療(liao)(liao)(liao)(liao)機構(gou))發生的(de)門診費(fei)用和非急診住院(yuan)費(fei)用參(can)保(bao)人自(zi)付。

4.外(wai)地就醫條件:

⑴在外地居(ju)住一年以上的(de)參(can)保人員;

⑵經用人單位(wei)批(pi)準或委派,在外地(di)有固定住所且工作一年以上的在職人員。

咨詢電話: 12333

八(ba)、以(yi)下情況發生的費用統籌基(ji)金不予支付(fu)

1.就(轉)診交通費、急救車費;

2.空調費(fei)、嬰兒保(bao)溫(wen)箱(xiang)費(fei)、食品保(bao)溫(wen)箱(xiang)費(fei)損壞公物賠償費(fei);

3.陪(pei)護費、護工(gong)費、洗理費、門診(zhen)煎藥費、膳(shan)食費;

4.文娛活動費(fei)(fei)以及其(qi)他(ta)特需生活服務費(fei)(fei)用;

5因交通肇事(shi)(shi)及醫療(liao)(liao)事(shi)(shi)故發生的醫療(liao)(liao)費用(yong);

6.因違法(fa)犯罪、斗毆、酗酒、自(zi)殺、自(zi)殘等發生(sheng)的醫療費用。

九、參保人的(de)義(yi)務

參保(bao)(bao)人就醫應(ying)自覺杜絕弄(nong)虛作假、冒名(ming)頂替、掛(gua)床住院、搭車檢查、用藥(yao)等騙取統籌基(ji)金的(de)違(wei)規行為(wei),一經查出將停止(zhi)當(dang)事(shi)人的(de)醫保(bao)(bao)待遇并(bing)通(tong)知所在單位,給予(yu)通(tong)報批評。

非法騙(pian)保(bao)觸犯刑法的,移交司法機(ji)關(guan)追究(jiu)其刑事(shi)責任。

鄭州市社會保險局地址: 伏牛路與隴海路交叉口向北50

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